Медицинское страхование возникло как средство защиты людей от катастрофических финансовых потерь из-за медицинских расходов и обеспечения доступа людей к уходу. Распределяя затраты поровну по всему сообществу, каждый член защищен от финансовых рисков серьезной болезни или несчастного случая. Критики утверждают, что этот принцип был подорван андеррайтингом, в котором страховые компании определяют долю отдельных лиц или групп затрат, исходя из их воспринимаемого риска, а не для более крупного сообщества.
Рейтинг сообщества и оценки опыта
Существует два способа, которыми страховые компании определяют процент распределения расходов для членов группового плана медицинского страхования. С оценкой сообщества общие медицинские расходы группы оцениваются на основе профиля географического региона, и каждый член оплачивает ту же сумму. С оценкой опыта страховые компании учитывают историю болезни и ожидаемые будущие медицинские расходы отдельного лица или группы, чтобы определить их процент затрат. Члены, которые, как ожидается, получат более высокие медицинские расходы, платят больше в виде премий - платежи, произведенные до медицинских расходов. (См. Ссылки 4)
история
В 1930-х годах группа учителей из Техаса объединилась, чтобы составить групповой план здоровья под названием «Голубой крест». Каждый член оплачивал премию, которая гарантировала им больничные услуги. Этот групповой план основывался на «рейтинге сообщества» - каждый член оплачивал ту же сумму. Планы Blue Cross распространяются по всей стране. С ростом крупных медицинских страховых компаний в 1950-х годах рейтинги сообщества уступили место оценке рейтингов. На конкурентном рынке это позволило страховым компаниям соперничать за самых здоровых и наименее дорогих участников, предлагая более дешевые планы с более щедрыми преимуществами. Однако для пожилых людей и больных это отрицательно сказалось на их способности получать охват и их способность платить за него. (См. Ссылки 3)
тенденции
Аврам Йедида, экономист по здравоохранению, утверждает, что Medicaid и Medicare были приняты в 1965 году, отчасти из-за повышения рейтингов опыта со стороны медицинских страховых компаний. Престарелые и бедные, которые, как правило, имеют более низкое здоровье и более высокие медицинские расходы, не могут получить или позволить себе охват, что побуждает правительство вмешаться и предоставить им медицинскую помощь. Начиная с 1960-х годов, большинство планов PPO используют систему оценки опыта. В 1973 году HMO потребовались для использования рейтинговой системы сообщества, но с 1988 года Конгресс пересмотрел законодательство, позволяющее оценивать рейтинги. (См. Ссылки 5)
Последствия
Рейтинги опыта лежат в основе распространенных практик страховых компаний по отказу в страховании заявителей на основе ранее существовавших условий, имеющих период ожидания до того, как ранее существовали условия, и отбрасывают членов, когда они страдают от несчастного случая или заболевают. Система рейтингов также вызвала трудности для работодателей на рынке малых групп, поскольку стоимость члена, который несет медицинские расходы, может привести к значительному колебанию премий для членов. Ряд государств требуют от страховых компаний использовать рейтинги сообщества на рынке небольших групп для покрытия работодателями.
реформа
Законодательство о реформе здравоохранения Барака Обамы пытается противодействовать некоторым последствиям рейтингов опыта. Лицам с ранее существовавшими условиями, которые были незастрахованы в течение по крайней мере 6 месяцев, разрешено входить в бассейны с высоким уровнем риска с укрытыми премиями для защиты от чрезмерных расходов из собственного кармана. Страховым компаниям также запрещено запрещать страхование детей на основе ранее существовавших условий и отбрасывать кого-то из политики, которая заболевает, согласно Фонду Содружества, политике здравоохранения и научно-исследовательской базе.
